Несаница је много више од пуког „лошег спавања неколико дана“. Када постане упорна, То погоршава физичко здравље, емоционалну стабилност и свакодневне перформансе.повећање коришћења здравствених ресурса и потрошње лекова. Значајан део ових пацијената такође има симптоми анксиозности или депресија, што додатно компликује приступ.
У овом контексту, седативни антидепресиви су постали широко коришћена алтернатива традиционалним хипнотицима. Међутим. његова употреба код несанице (посебно када нема јасне депресије) То и даље изазива дебату: научни докази су неуједначени, смернице су опрезне, а свакодневна пракса често надмашује студије.
Учесталост несанице и њен утицај на свакодневни живот
Студије становништва у Европи и другим земљама показују да Између 15% и 20% одраслих је незадовољно својим сном и пријављује проблеме са дневним функционисањем (умор, лоше перформансе, раздражљивост). Неке класичне студије су показале да око 10% популације редовно узима хипнотике, а новије студије су пронашле још веће бројке у одређеним установама примарне здравствене заштите.
Истраживање спроведено у клиникама породичне медицине, на пример на Мајорци, показало је да скоро један од пет прегледаних пацијената испуњава критеријуме за хронична несаницаи више од 16% користи хипнотике. Овај ниво употребе седативних лекова премашује ниво у другим земљама, што одражава значајан проблем јавног здравља и тренд ка медикализацији проблема са спавањем.
Хронична несаница не само да погоршава квалитет живота, већ То повећава број медицинских и психијатријских болести, употребу дрога и боловања.Људи са хроничном несаницом пријављују нижу продуктивност и чак двоструко веће изостајање са посла од оних који добро спавају. Нелечење несанице, или њено лоше лечење, скупо је и за здравствени систем и за пацијента.
Штавише, преваленција поремећаја спавања нагло расте код људи са другим патологијама: Код пацијената са хроничним медицинским болестима или психијатријским поремећајима, стопа несанице може лако прећи 20%.и чак би могла да утиче на једну од три особе у неким специфичним групама, као што су старије особе у институционалној нези.
Веза између несанице и депресије: двосмерна веза
Веза између сна и расположења је толико блиска да Проблеми са спавањем су део дијагностичких критеријума за велику депресијуДо 90% пацијената са депресијом пријављује несаницу (тешкоће са заспивањем, честа буђења или рано буђење), а карактеристичне промене у архитектури сна се примећују на хипнограмима.
Код људи са великим депресивним поремећајем, полисомнографски снимци често показују повећана латенција спавања, више буђења, мање укупно време спавања и нижа ефикасност спавањаПоред тога, постоји дезинхибиција РЕМ фазе сна: сан са брзим покретима очију појављује се раније, траје дуже и има већу густину, што је повезано са неравнотежом у моноаминергичким и холинергичким системима мозга.
Веома ригорозне проспективне епидемиолошке студије су показале да Несаница делује као независни фактор ризика за развити депресијуЉуди који су се јавили са несаницом на почетку студије праћења имали су већу вероватноћу да доживе велику депресивну епизоду у наредним годинама, чак и након контроле других основних депресивних симптома. Код старијих становника домова за негу и код младих студената који су праћени деценијама, потврђено је да је продужена несаница бољи предиктор појаве депресије него други изоловани симптоми.
Докази јасно указују на двосмерни модел: Депресија погоршава сан, а несаница заузврат погодује појави и рецидиву депресије.У неким студијама, преко 40% случајева наводи да се проблем са спавањем јавља пре пуних депресивних симптома, што подржава идеју о несаници као могућем продромалном симптому или раном маркеру.
Када поремећај несанице и велики депресивни поремећај коегзистирају, ситуација постаје компликованија: Повећава тежину депресије, погоршава одговор на лечење, повећава ризик од рецидива и повећава суицидалне идеје.У ствари, несаница је фактор ризика за самоубиство независно од дијагнозе депресије, посебно када се јављају честе ноћне море, веома кратак сан (мање од 4 сата) и веома рано буђење.
Заједничка неуробиологија између несанице и депресије
Напредак у неуроимаџингу и неурофизиологији показао је да Несаница и депресија деле вишеструке мождане супстратеКод поремећаја спавања описана је повећана активација амигдале и таламуса, повећана запремина неких региона предњег цингуларног кортекса и смањена запремина у хипокампусу и фронталним областима; све ове структуре су кључне за емоционалну регулацију и регулацију сна.
Код пацијената са великом депресијом и тешким симптомима несанице, неке студије су откриле смањење кортикалне површине у фронтопаријеталним регионимаОвај образац се не примећује код здравих контролних група или код других поремећаја као што је биполарни поремећај. Ово указује на то да комбинација депресије и несанице представља специфичан клинички и неуробиолошки фенотип.
У неуроендокриној области, примећено је да И хронични несаници и депресивни пацијенти показују хиперактивност хипоталамус-хипофизно-надбубрежне осеПовишени нивои метаболита катехоламина (као што су DHPG и DOPAC), као и повишени ACTH и кортизол, откривени су, посебно поподне и рано увече, код људи са несаницом. Ова перзистентна „хиперактивација стреса“ добро се поклапа са субјективним осећајем „на ивици“ чак и када се иде у кревет.
У архитектури сна, депресивни пацијенти често имају смањење дубоког спороталасног сна и низак удео делта сна, што се сматра могућим маркером депресивне рањивости. Овај губитак дубоког сна повезан је са лошијим физичким и когнитивним одмором, што заузврат утиче на перцепцију умора и неспособности током дана.
Све се ово уклапа у тренутни поглед на несаницу: у DSM-5 је напуштена крута разлика између примарне и секундарне несанице и сада говоримо о Поремећај несанице као засебан ентитет који може коегзистирати са другим поремећајимауместо да га увек сматра једноставним изведеним симптомом.
Клиничка класификација несанице и дијагностичка процена
Пре него што се одлучи да ли антидепресив има смисла, важно је Разумевање које врсте несанице особа има и шта је одржаваПоремећај несанице се дефинише као тешкоће са заспивањем, одржавањем сна или веома раним буђењем, најмање три ноћи недељно током најмање три месеца, са значајним тегобама или функционалним оштећењем.
Почетни клинички интервју увек треба да садржи: социодемографски подаци, медицинска и психијатријска историја, специфични симптоми спавања, навике спавања и буђења, употреба супстанци, фактори који изазивају симптоме и временска еволуцијаНе треба заборавити основни физички преглед, а када се посумња на друге поремећаје спавања (апнеје, периодични покрети ногу, синдром немирних ногу), треба размотрити могућност извођења полисомнографије.
У пракси, велики део хроничних случајева се уклапа у два профила: идиопатска несаница и психофизиолошка несаницаПрви тип је обично присутан од детињства, са честим буђењима и осећајем неосвежавајућег сна. Други, много чешћи, карактерише се зачараним кругом бриге о неспавању, повећаном напетошћу пред спавање, већим потешкоћама са заспивањем и још већом анксиозношћу следеће ноћи.
Такође је важно искључити спољашње или медицинске узроке: Хронични бол, реуматолошка, срчана, респираторна, ендокрина стања, неуролошки поремећаји, конзумирање стимуланса (кофеин, никотин), алкохол, дрога или лекова који ометају сан (кортикостероиди, бета-блокатори, бронходилататори, хормони штитне жлезде, одређени антихипертензиви, неки антидепресиви итд.).
Једноставан дневник спавања током две недеље, где пацијент бележи време када иде у кревет, време које му је потребно да заспи, буђења и дневну поспаност, Пружа веома корисне информације за прецизније дијагнозе.посебно када се сумња на поремећаје циркадијалног ритма, лошу перцепцију, несаницу или веома неправилне обрасце спавања.
Ограничења бензодиазепина и других хипнотика
Традиционално, фармаколошки третман несанице се вртио око бензодиазепини и такозвани „З лекови“ (золпидем, зопиклон, залеплон), агонисти бензодиазепинских рецептора. Они су ефикасни у скраћивању латенције спавања и смањењу буђења, али њихова континуирана употреба је повезана са неколико добро документованих проблема.
Могу се појавити током времена Толеранција (потреба за већим дозама за исти ефекат), физичка и психолошка зависност, поновна несаница након повлачења и симптоми повлачењаПоред тога, описани су ефекти као што су антероградна амнезија, резидуална дневна седација, повећан ризик од падова код старијих особа, погоршање апнеје у сну и когнитивно оштећење код старијих особа.
Због свих ових разлога, међународне смернице препоручују ограничите његову употребу на кратке периоде, генерално 2 до 4 недељеТреба га избегавати код особа са историјом злоупотребе супстанци, трудница, пацијената са апнејом у сну и особа са значајним обољењима јетре, бубрега или плућа. Изузетан опрез се саветује код старијих особа.
Реалност је, међутим, да Милиони људи широм света конзумирају хипнотике месецима или годинама.Иако је у последњој деценији у неким земљама дошло до извесне стагнације у прописивању бензодиазепина и преласка на друге лекове, они остају међу најчешће коришћеним лековима за поремећаје спавања, често без јасног плана одвикавања.
С обзиром на ове недостатке, није изненађујуће што су многи клиничари почели да траже алтернативе са мањи потенцијал за злоупотребу и бољи дугорочни однос ризика и користиукључујући и седативне антидепресиве у ниским дозама.
Зашто се антидепресиви користе за несаницу?
Антидепресиви су стекли популарност у лечењу хроничне несанице из неколико разлога: низак потенцијал за изазивање зависности, корисност код пацијената са историјом злоупотребе супстанци, ноћни седативни ефекат код неких једињења и доказана ефикасност када је несаница део депресивне епизоде.
Код пацијената са депресијом и несаницом, показано је да Седативни антидепресиви често побољшавају сан брже од других депресивних симптома.Другим речима, особа може приметити побољшање сна у првих неколико недеља, док је потребно мало више времена да се расположење опорави. На крају крајева, када се депресивни поремећај стави под контролу, готово сви антидепресиви (седативи или стимуланси) имају тенденцију да нормализују сан, иако се почетни профил може разликовати.
Штавише, чињеница да је несаница фактор ризика за развој депресије и за рецидиве навела је неке ауторе да предложе Употреба седативних антидепресива чак и код људи без отворене депресије, али са хроничном несаницом и високим стресом или неповољним емоционалним факторима, као потенцијално превентивна стратегија.
С друге стране, трендови у издавању лекова на рецепт у земљама попут Сједињених Држава показују Значајан пораст употребе антидепресива (посебно тразодона и амитриптилина у ниским дозама) као средстава за спавањеУ међувремену, рецепти за класичне хипнотике су се смањивали. Неколико година, тразодон је постао један од најчешће прописаних лекова за несаницу, често у много нижим дозама од антидепресива.
До овог ширења је дошло упркос чињеници да, како наглашава неколико систематских прегледа, Висококвалитетни докази о употреби антидепресива код несанице без депресије су ограничени и хетерогени.И многи широко коришћени лекови (као што је амитриптилин) готово да немају чврста рандомизована испитивања која би потврдила њихову ефикасност и безбедност у овом контексту.
Утицај различитих антидепресива на сан
Нису сви антидепресиви исти када је у питању спавање. Њихов утицај зависи од његово дејство на норадренергички, серотонергички, допаминергички и хистаминергички системкао и његов афинитет за рецепторе као што су 5HT2A/2C и H1.
Антидепресиви са активирајућим профилом (многи SSRI, неки SNRI, MAOI и одређени трициклични антидепресиви) имају тенденцију да Повећајте латенцију спавања, фрагментирајте сан и сузбијте РЕМ фазу снаРелативно је уобичајено да се несаница или, парадоксално, дневна поспаност јаве на почетку лечења ССРИ-има (на пример, флуоксетином или сертралином), док се мозак не адаптира.
Насупрот томе, антидепресиви са јаким антихистаминским дејством и 5HT2A/2C антагонизмом, као што су миртазапин, миансерин, тразодон или неки седативни трициклични антидепресанти (амитриптилин, доксепин, тримипрамин)Они имају тенденцију да смање латенцију почетка спавања, побољшају континуитет спавања, повећају дубок спороталасни сан и генерално не мењају значајно РЕМ фазу сна.
Код многих пацијената, седативни ефекат је приметан од прве ноћи, посебно код лекова попут миртазапина, који Има брз почетак дејства на поспаност.Ова особина може бити веома корисна у случајевима тешке несанице, али може постати и дугорочни проблем ако се значајна резидуална дневна поспаност настави.
Треба имати на уму да Чак и седативни антидепресиви могу изазвати или погоршати одређене поремећаје спавањаСлучајеви синдрома немирних ногу описани су у вези са миртазапином, миансерином, венлафаксином и различитим ССРИ; такође је примећено да неки антидепресиви могу подстаћи ноћни бруксизам или променити тонус мишића током РЕМ фазе сна, као и изазвати интензивне ноћне море код одређених пацијената.
Лек са другачијим механизмом деловања је агомелатин, неседативни антидепресив који делује као Агонист МТ1/МТ2 рецептора мелатонина и антагонист 5HT2C рецептора. Његов профил фаворизује ресинхронизацију циркадијалног ритма, побољшава латенцију спавања, континуитет и спороталасни сан, и обично поштује дневну будност, што га чини занимљивом опцијом код неких пацијената са депресијом и несаницом циркадијалне природе.
Шта докази говоре о антидепресивима код примарне несанице?
Када се научна литература детаљније анализира, примећује се да Контролисана клиничка испитивања антидепресива код примарне несанице (без пратеће депресије) су малобројна и имају мале узорке.Међу најбоље проученим лековима су тримипрамин, доксепин, тразодон и пароксетин.
У случају тримипраминУ студијама (укључујући и двоструко слепе студије) је показано да овај седативни трициклични антидепресив значајно побољшава ефикасност сна, повећава укупно време спавања и смањује ноћну будност, без значајног смањења РЕМ фазе сна или промена у спороталасном сну. Пацијенти често пријављују побољшани субјективни квалитет и одмора и дневног функционисања, иако се при средњим до високим дозама (око 100-160 мг) могу јавити антихолинергички ефекти попут сувоће уста, што захтева посебан опрез код старијих особа.
La доксепинОвај трициклични антидепресив је једини антидепресив одобрен од стране FDA, посебно за лечење несанице у ниским дозама. Испитивања са пацијентима који пате од хроничне несанице показала су побољшање и у количини и у квалитету сна. са одређеним заштитним ефектом на ноћну секрецију мелатонина и без озбиљног нарушавања архитектуре снаУ неким случајевима је описана поновна несаница након прекида лечења, а у дугорочним студијама, повишени ензими јетре или хематолошке промене су забележене код неколико пацијената, што је захтевало праћење током дужег лечења.
Што се тиче тразодонАтипични антидепресив, са високим седативним дејством због свог дејства на 5HT2 и алфа1 рецепторе, утврђено је у контролисаним студијама у поређењу са золпидемом и плацебом код примарне несанице да смањује латенцију почетка спавања (нешто мање него золпидем) и повећава трајање сна, посебно током прве недеље лечења. Његов главни нежељени ефекат је прекомерна дневна седација, ређе праћена ортостатском хипотензијом или, веома ретко, приапизмом.
La пароксетинРелативно седативни SSRI је процењен у отвореним студијама примарне несанице. У овим студијама, многи пацијенти су пријавили субјективно побољшање квалитета сна и дневног функционисања, али Полисомнографска мерења нису увек потврђивала објективно повољну променуа неки параметри (као што је латенција спавања) су се чак и погоршали. Ово истиче честу неслагање између субјективне перцепције и објективних података о спавању и наглашава потребу за већим, рандомизованим, плацебо контролисаним испитивањима.
Велики систематски преглед рандомизованих испитивања која су обухватила више од 2.800 пацијената са несаницом закључио је да Укупан квалитет доказа о антидепресивима код овог поремећаја је низак.Извесна подршка, иако ниског квалитета, пронађена је за краткорочну употребу одређених седативних антидепресива, али није пронађена подршка за дугорочну употребу или за лекове који се уобичајено користе у пракси, као што је амитриптилин. Аутори су експлицитно навели да доступни подаци не оправдавају широко распрострањену праксу прописивања антидепресива за несаницу.
Употреба антидепресива код несанице са депресијом или другим поремећајима
Код пацијената са велики депресивни поремећај Код анксиозних поремећаја који се манифестују несаницом, улога антидепресива је другачија. Овде је главни циљ Лечите депресивно или анксиозно стање ефикасним антидепресивом у пуним терапијским дозама и, када је могуће, искористите профил који такође побољшава сан..
SSRI и SNRI обично погоршавају или не побољшавају сан у првих неколико недеља, али На средњи рок, како депресија опада, квалитет сна се обично нормализује.У случајевима веома интензивне несанице на почетку лечења, може бити потребно привремено додати краткотрајни хипнотик или одабрати седативни антидепресив ако нема контраиндикација (на пример, миртазапин код пацијента без већих проблема са тежином).
Седативни антидепресиви као што су Показано је да миртазапин и тразодон побољшавају и расположење и сан код пацијената са депресијом.Миртазапин повећава укупно време спавања, побољшава ефикасност спавања без значајне промене архитектуре сна и има снажан седативни ефекат од првих неколико ноћи. Његови најчешћи нежељени ефекти су дневна поспаност и повећање телесне тежине, што ограничава његову употребу код људи са гојазношћу или са ризиком од апнеје у сну.
Тразодон се, са своје стране, показао као Ефикасан и релативно безбедан хипнотик код пацијената чија је несаница узрокована или погоршана активирањем антидепресива као што је флуоксетинУзима се ноћу, побољшава континуитет сна и смањује анксиозност, мада треба пратити дневну седацију и хипотензију, посебно код старијих особа или у комбинацији са другим хипотензивним лековима.
Клиничка искуства са серијом пацијената виђених у клиникама за спавање показала су да Значајан део људи са хроничном несаницом јасно побољшава свој сан и дневно функционисање након што почну са узимањем ССРИ (као што је пароксетин) у стандардним дозама ујутру.чак и када нису испуњавали критеријуме за велику депресију, али су имали значајан емоционални стрес или стресне животне ситуације. Побољшање се обично јавља након 3-8 недеља и праћено је, код оних који су били депресивни, ремисијом афективних симптома.
У клиничкој пракси, многи стручњаци за спавање препоручују праћење разумног редоследа: Мере хигијене спавања и когнитивно-бихејвиорална терапија за све, прогресивно смањење бензодиазепинских хипнотика код продужених третмана и употреба седативних антидепресива код особа које пате од несанице са депресивним симптомима, значајном анксиозношћу или историјом злоупотребе супстанци.увек индивидуализовано и са планом праћења.
Предности, ризици и критеријуми за употребу седативних антидепресива код несанице
Када се разматра употреба седативних антидепресива као лека за несаницу, мора се узети у обзир неколико фактора. Међу потенцијалним предностима су: мањи потенцијал за зависност него бензодиазепини, корисност код пацијената са психијатријским коморбидитетом, могућност дуже употребе и ефикасност код подгрупе несаница које не реагују на хипнотике.
Са стране ризика налазимо: Нежељени ефекти специфични за свако једињење (повећање телесне тежине, упорна поспаност, антихолинергички ефекти, хипотензија, поремећаји јетре или хематолошки поремећаји), појава поремећаја кретања током спавања, ноћне море, погоршање апнеје у сну и недостатак чврстих доказа за веома продужене третманеШтавише, узимање антидепресива за спавање није без психолошког терета и може ометати дугорочну демедикализацију проблема.
Препоруке изведене из литературе и клиничког искуства сугеришу да се ови лекови првенствено резервишу за три сценарија: Пацијенти са депресијом и несаницом, хронични несаници са релевантним афективним симптомима или високим ризиком од депресије и несаници са историјом злоупотребе супстанци или апнеје у сну код којих треба избегавати бензодиазепине..
У случајевима несанице која је секундарна депресији, препоручени третман је Користите антидепресив по избору у пуним дозамаКод хроничне несанице без јасне велике депресије, али са злоупотребом супстанци или јаком емоционалном компонентом, седативни антидепресиви могу се користити у малим дозама, узимани ноћу, увек у комбинацији са нефармаколошким стратегијама.
Међу лековима са најбољим тренутним профилом за ове употребе су: Трициклични седативи као што су тримипрамин и доксепин, и нетрициклични као што су миртазапин, миансерин и тразодон, праћење у сваком случају могућих метаболичких, кардиоваскуларних и неуролошких ефеката и прилагођавање старости и коморбидитетима пацијента.
У сваком случају, камен темељац лечења хроничне несанице остаје Когнитивно-бихејвиорална терапија и мере хигијене спавањаЛекове, било да су хипнотици или антидепресиви, треба сматрати привременом или специфичном подршком за одређене клиничке профиле, а не трајним решењима без преиспитивања.
Посматрајући цео овај скуп података, постаје јасно да је веза између несанице, депресије и антидепресива сложена: Деле биолошке основе, утичу једни на друге и захтевају свеобухватан приступ који комбинује психотерапију, прилагођавање навика, пажљиво управљање лековима и средњорочно и дугорочно праћење.избегавајући и недовољно лечење и непотребну хроничну медикализацију сна.
